В СМК «УГМК-Медицина» появились страховые поверенные

Имея полис ОМС, мы можем рассчитывать на бесплатное получение значительной части медицинских услуг. А также на то, что сотрудники страховой компании встанут на защиту наших интересов, если в стенах медицинского учреждения мы столкнулись с нарушением наших прав. Чтобы усилить это направление, в прошлом году в нашей стране началось формирование института страховых поверенных. О том, как изменилась с тех пор работа в страховой медицинской компании «УГМК-Медицина», «ОГ» рассказала начальник отдела обязательного медицинского страхования компании Ольга Игнатьева.

– Ольга Владимировна, как вы оцениваете законодательные изменения в сфере страховой медицины?

– Основная функция страховых медицинских компаний осталась прежней: обеспечение и защита интересов застрахованных граждан. Для этого сотрудники страховых компаний осуществляют прикрепление граждан к выбранным ими медицинским учреждениям, производят оплату оказанной им медицинской помощи, консультируют по возникающим вопросам, помогают при необходимости взаимодействовать с ЛПУ, проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи и многое другое. Накопленный опыт в области обеспечения и защиты прав граждан позволил страховой медицине пойти дальше и начать развивать такое направление, как информационное сопровождение застрахованных. Таким образом, теперь страховые компании будут не только помогать тем гражданам, которые уже обратились в ЛПУ или страховую компанию, но и заботиться о сохранении здоровья всех своих застрахованных. Для этого в штате страховых компаний появились новые сотрудники – страховые представители. Все страховые представители прошли специальную подготовку, а для того чтобы помощь страховых представителей была максимально адресной, они делятся на представителей первого, второго и третьего уровней.

– Расскажите о работе страховых представителей в вашей организации.

– Представители первого уровня – это специалисты, которые отвечают на вопросы, связанные преимущественно с особенностями получения и действия полиса ОМС, а также по вопросам прикрепления к поликлинике. Чаще всего застрахованных волнует: какие медицинские услуги предоставляются бесплатно в рамках ОМС; какие документы нужно взять с собой, отправляясь в поликлинику; как поменять полис ОМС; нужно ли получать новый страховой полис, если человек переехал из другого региона, или можно ли со своим полисом обратиться в поликлинику другого района города, если обслуживание в поликлинике по месту жительства перестало устраивать. На эти и другие вопросы всегда можно получить ответ, позвонив по телефону горячей линии страховой компании. Если вопрос, волнующий застрахованного, выходит за рамки компетенции представителя первого уровня, он будет переадресован специалисту соответствующего профиля.

Страховые представители второго уровня призваны решать вопросы организации взаимодействия пациентов и медицинских учреждений, не требующие оценки качества оказания медицинской помощи. Одна из их функций – информировать граждан о возможности прохождения бесплатной диспансеризации и других профилактических мероприятий. Благодаря тому, что страховые представители организуют проведение профилактических мероприятий совместно с медицинскими учреждениями в зависимости от возраста застрахованных и их количества, граждане получают возможность не только своевременно обследовать своё здоровье, но и сделать это в максимально комфортных условиях. Тем, кто приходит к нам в офис с какими-то вопросами, наши сотрудники рассказывают о возможности пройти диспансеризацию лично, остальных уведомляют по телефону. По итогам каждого квартала проводится сверка между страховой компанией и ЛПУ на предмет эффективности таких действий. Всех, кто так и не дошёл до поликлиники, информируют повторно.

Страховые представители третьего уровня – это квалифицированные эксперты, которые занимаются оценкой качества медицинской помощи. Это сложная работа, и связана она с проверкой правильности лечения пациентов. Эксперты в случае поступления жалобы от застрахованного определяют, были ли нарушены его права, и принимают меры к устранению нарушений при их наличии.

– В каких случаях гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к страховым представителям?

– Назову самые типичные случаи:

• если отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
• предлагают оплатить или принести лекарства, шприцы, капельницы и т.д., необходимые для лечения;
• предлагают оплатить медицинские услуги, диагностические исследования, анализы, транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;
• предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
• гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче её копий;
• у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала.

– Насколько ваша компания готова к организации работы страховых представителей и является ли эта работа для вас новой?

– В соответствии с планами Министерства здравоохранения Российской Федерации вся система страховых представителей должна полноценно заработать к 2018 году. Но мы уже сейчас полностью готовы к реализации поставленных задач. На протяжении последних пяти лет наша компания находится в числе лидеров по организации работы в сфере защиты прав застрахованных. Нашими специалистами накоплен солидный опыт как досудебной помощи пациентам, так и судебной. Еженедельно мы получаем слова благодарности от наших застрахованных за помощь в организации медицинской помощи: кого-то наконец-то направили на консультацию к узкому специалисту, кого-то прикрепили к желаемой поликлинике, кого-то направили на необходимую госпитализацию в областной центр – и таких примеров немало. Пожалуй, новым направлением работы для нас стала только организация информирования граждан о прохождении профилактических осмотров и диспансеризации. Но мы подготовили для этого соответствующий штат страховых представителей, и они уже начали проводить эту работу.

– В завершение нашей беседы что бы вы хотели пожелать нашим читателям?

– Конечно же, хочется пожелать всем здоровья. Хочется, чтобы обращения в поликлиники были только с профилактической целью, госпитализации в стационар – только для того, чтобы будущие мамочки встретились со своими малышами, а если всё-таки приходится лечиться, то – не сталкиваться с проблемами получения медицинских услуг. И помните, что в лице страховой компании, выдавшей вам полис ОМС, вы имеете своего проводника и защитника в вопросах получения качественной медицинской помощи.

• Опубликовано в №48 от 22.03.2017